Inscription aux journées nationales "Handicaps Rares 2025"

Structure

Nom de la structure représentée :

Dans le cas d'un financement par un autre organisme, nom de l'organisme payeur :

Contact

Coordonnées de la personne en charge des inscriptions pour la structure (facture, convention, …)

Civilité

Nom

Prénom

Fonction

Tél

Adresse structure

Constitution du dossier d'inscription

Mode de paiement

La structure a-t-elle besoin d'une convention de formation ?

Participants de l'établissement

Combien de participants y aura-t-il au total ?

Participant n°1

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°2

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°3

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°4

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°5

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°6

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°7

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°8

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°9

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Participant n°10

Atelier du 5 nov.

Atelier du 6 nov.

Aides

Le participant a-t-il besoin d'une assistance humaine ou technique pour suivre les activités des journées (par exemple, boucle magnétique, LSF, LSF tactile, vélotypie, etc.) ?

Des Phonak Roger On™ seront mis à disposition, le participant désire t-il en emprunter ?

Le participant sera-t-il accompagné d’un chien guide ?

Le participant a-t-il d’autres besoins en accessibilité ?

Droits à l'image

J’autorise expressément le Groupement National de Coopération Handicaps Rares (GNCHR), à utiliser les photographies ou vidéos me représentant, réalisées dans le cadre des JNHR2025

Je refuse que le Groupement National de Coopération Handicaps Rares (GNCHR), utilise les photographies ou vidéos me représentant, réalisées dans le cadre des JNHR2025

Les conditions générales d'inscription

J’accepte les conditions générales de ventes (CGV) en cochant cette case